Narcyzm – co to jest i skąd się wziął w psychiatrii? Najprostsza definicja słowa narcyzm – to miłość własna. Każdy człowiek jest wrażliwy na punkcie własnej osoby, tego jak jest wartościowy. Chce żyć tak, aby czuć się dobrze z samym sobą, a tego ostatniego doświadcza wtedy, gdy spotyka się z uznaniem, pochwałą czy aprobatą, zwłaszcza gdy przychodzą ona ze strony ważnych czy znaczących osób. Jednocześnie każdego dotyka i rani krytyka, dezaprobata. Skoro miłość własna wpisana jest w ludzką naturę, to dlaczego została obiektem zainteresowań psychiatrów, a jeszcze bardziej skupiają się na niej psycholodzy i psychoterapeuci? Czy, istotnie, jest to zaburzenie, które wymaga leczenia i pomocy profesjonalistów? Jeśli tak, to kiedy i jak można próbować pomagać osobom, które przekroczyły umowną linię oddzielającą tzw. narcyzm zdrowy od patologicznego? Zachowania narcystyczne czy osoby, o których dzisiaj mówi się, że są narcystyczne, są równie stare jak ludzkość. Klasyczny opisy znajdujemy w starożytnym micie o Narcyzie, skąd zaczerpnięta została nazwa dla tego typu zaburzeń. W psychiatrii pojęcie to zostało zdefiniowane dopiero pod koniec XIX w przez Havelocka Eliisa, który użył terminu „narcyzopodobna” w odniesieniu do sytuacji, kiedy osoba staje się sama dla siebie obiektem seksualnym, podejmując intensywną masturbację. Sigmund Freud po raz pierwszy użył terminu „narcyzm” w 1910 roku w odniesieniu do homoseksualnego wyboru dla popędu życia. Wprowadził on również pojęcie narcyzmu pierwotnego na określenie stanu, gdy niemowlę żyje w świecie składającym się wyłącznie z własnego „ja”. Narcyzm według Kernberga i Kohuta Istotny wkład w rozumienie i definiowanie narcyzmu wnieśli Otto Kernberg i Heinz Kohut. Psychoanalityczne implikacje ich sporu omówiono w dalszej części artykułu. W tym miejscu przestawiamy, mocno uproszczone, rozumienie narcyzmu i zaproponowane przez obu autorów techniki pracy terapeutycznej. Tak więc Kohut postrzega patologiczny narcyzm rozwojowo i uważa, że do pewnego etapu proces rozwoju jednostki przebiega typowo, a zaburzenie może wystąpić, gdy w pewnym momencie zabraknie odpowiednich reakcji ze strony otoczenia – podziwu i potwierdzenia wartości dla dziecka ze strony rodziców. Natomiast Kernberg definiuje patologiczny narcyzm strukturalnie. Uważa on, że już w bardzo wczesnym etapie rozwoju występują poważne zakłócenia, które skutkują wytworzeniem prymitywnych mechanizmów obronnych. Funkcjonowanie jednostki jest wówczas zbliżone do obserwowanej w przypadku osobowości z pogranicza (berderline); zob. Osobowość borderline. Podkreśla dominujące znaczenie zawiści i agresji u tych osób. Nancy McWilliams używa malowniczego porównania: „Jednostkę narcystyczną w koncepcji Kohuta można obrazowo przedstawić jako roślinę, której rozwój został ograniczony z powodu niedostatku wody lub słońca w krytycznych fazach rozwoju, a narcyzm według Kernberga to roślina, która przeszła mutację, stając się hybrydą”. Wobec czego „jedni uważają, że trzeba roślinie dostarczyć dostatecznej ilości wody i słońca, by mogła wreszcie rozkwitnąć”, czyli zapewnić stałą empatię oraz akceptację potrzeby idealizacji i dewaluacji, inni proponują przyciąć dzikie pędy, by mogła stać się tym, czym być powinna”, tzn. konfrontować pacjenta z jego nadmierną potrzebą wielkości i interpretować mechanizmy chroniące przed zawiścią i chciwością. Interpersonalne i poznawcze ujęcie narcyzmu Dla dopełnienia obrazu warto wspomnieć jeszcze o dwóch innych podejściach, tj. o ujęciu interpersonalnym i poznawczym. Przedstawicielka tego pierwszego kierunku – Lorna Bejamin – uważa, że siłą napędową rozwoju osobowości narcystycznej jest przecenianie dziecka przez rodziców bądź żądanie od niego perfekcji. Używa ona terminu: „Jego Wysokość Dziecko”, co odzwierciedla rodzaj kultu, jakim rodzice otaczają swoje dziecko, zapominając o własnych potrzebach i uczuciach. Wobec czego dziecko nie ma okazji się nauczyć, że inni są odrębnymi istotami o własnej tożsamości i potrzebach. Z kolei oczekiwanie od dziecka perfekcji oznacza brak zgody na jakiekolwiek niedociągnięcia z jego strony. Rodzice darzą dziecko miłością warunkową – „Kochamy cię za to, że jesteś wspaniały, ale jeśli nas zawiedziesz, to koniec z naszą miłością”. W podejściu poznawczym osoba narcystyczna opisywana jest jako ktoś, kto przenosi się w wyidealizowaną przyszłość, zastępując rzeczywistość fantazjami o wielkim sukcesie i uwielbieniu. Osoba taka tworzy własne legendy, rewiduje fakty tak, aby wyolbrzymić swoje sukcesy, a pomniejszyć czy usprawiedliwić niepowodzenia po to, aby ochronić swoją wrażliwą samoocenę. Denise Davis uważa, że pragnienie takiej osoby, by być kimś jedynym w swoim rodzaju, sprzyja powstaniu licznych zniekształceń poznawczych. Po pierwsze obraz siebie i innych często postrzegany jest w kategoriach biało-czarnych: można być albo wszechmocnym (idealizacja) albo zupełnie bezwartościowym (dewaluacja). Po drugie często dostrzegane są drobne różnice między sobą a innymi, przede wszystkim po to, aby wesprzeć własne poczucie wyższości. Przykładowe przekonania takiej osoby to: „Ponieważ jestem wyjątkowy, zasługuję na specjalne ulgi i przywileje”, „Jestem, lepszy od innych i oni powinni to uznać” lub „Jeśli nie jestem doskonały, jestem niczym” itp. Osobowość narcystyczna – ujęcie historyczne Narcyzm, jako cecha osobowości, bywa kluczowym aspektem wielu, o ile nie wszystkich zaburzeń psychicznych. Mowa tutaj o zaburzeniach w kategoriach psychologicznych, czyli od strony czyjegoś funkcjonowania w relacji z innymi, z ich uczuciami, czy ze sobą samym, ze swoją własną emocjonalnością. Freud po raz pierwszy użył terminu narcyzm w 1910 roku w odniesieniu do homoseksualnego wyboru dla popędu życia. Chodziło mu o odwrócenie sił, pragnień czy zamiaru bycia w kontakcie z innymi na rzecz kontaktu z sobą samym. Możemy zatem uwzględnić wstępnie, że osoby narcystyczne nie mają kontaktu z kimś innym, czy też uwagi dla kogoś innego, lecz dla siebie samego. Jednak nie jest to takie proste. Istotne są powody, dla których ktoś odwraca uwagę od świata zewnętrznego, od innych i zwraca się do siebie. Zwraca uwagę tylko na siebie i staje się „narcystyczny”. Takie stwierdzenie często brzmi pejoratywnie – jakby wybór kogoś na swój wzór, kogoś podobnego lub będącego tej samej maści, albo wybór siebie samego, był złym wyborem, a osoba która go „dokonuje” była „zaburzona”. Przyjmijmy jednak wstępnie, że „wybór narcystyczny” jest jednak wyborem ograniczającym zasoby czyjejś osobowości i często jest on wynikiem nietolerowania bólu. Ból ten z kolei wynika z tego, co określamy jako doświadczenie „urazu narcystycznego”. Chodzi o pewne wydarzenie w życiu osoby (a zwłaszcza – powtarzające się wydarzenia), skutkujące tym, że została ona całkiem sama i nie miała się (w swoim poczuciu absolutnie) do kogo zwrócić. Warto tutaj zacytować Donalda Winnicotta (brytyjskiego pediatrę, psychiatrę i psychoanalityka): „Jest rzeczą oczywistą, że postaci pełniące role matki zaspokajają potrzeby popędowe niemowlęcia. (...) [należy] zacząć patrzeć na przykład na znaczenie, jakie ma sposób trzymania dziecka (...) kiedy zaczyna się o tym myśleć, jest to rzecz pierwszej wagi. Można by narysować karykaturę, w której ktoś pali papierosa i trzymając niemowlę za nogę, wywija nim i wkłada je do wanienki. Skądś wiadomo, że to nie jest to, czego dzieciom potrzeba. W grę wchodzą bardzo subtelne sprawy. Obserwowałem tysiące matek i rozmawiałem z nimi, i wiadomo, że podnosząc niemowlę, podtrzymują one główkę i ciało. Jeśli trzymasz na rękach ciało i główkę dziecka, nie myśląc, że stanowi całość, i sięgasz po chusteczkę lub po coś innego, główka opada i dziecko jest w dwóch kawałkach – głowa i ciało; dziecko zaczyna krzyczeć i nigdy tego nie zapomni. Jest rzeczą straszną, że nic nigdy nie zostaje zapomniane. Potem dziecko nigdy już nie ma zaufania do niczego. Myślę, że można powiedzieć, iż niemowlęta i małe dzieci nie pamiętają tego, co przebiegało dobrze, ale pamiętają to, co przebiegało źle. Pamiętają, że ciągłość ich życia została nagle przerwana, ich głowa poleciała do tyłu lub stało się coś podobnego, co przebiło się przez wszystkie obrony, a one jakoś na to zareagowały. To, co im się przydarzyło, było niezwykle bolesne i nigdy tego nie zapomną. Będą musiały z tym żyć, a jeśli ten rodzaj zdarzeń stanowi powtarzający się element ich wzorca opieki, będzie on podstawą braku zaufania do otoczenia.” Uraz ten jest zatem nieodwracalny i doświadczenie to jest nienaprawialne. Jeśli jednak znajdzie się środowisko, które może dać swoiste oparcie, a osoba po urazie może przyjąć realność ograniczenia pomocy obecnej, życie może toczyć się dalej. Jest jednak możliwe, że dojdzie do kolejnego urazu i nie znajdzie się środowisko wystarczająco dobre, aby pomóc komuś się „pozbierać”. Wówczas możemy mówić o „kopaniu leżącego po pierwotnym urazie”. Jest to uraz spotęgowany. Ktoś po urazie spotyka kogoś, kto go ponownie uraża. Spotyka kogoś narcystycznego, komu nie można zawracać głowy. To oczywiście może sugerować wielkie skrzywdzenie, jakie osoby, które doznały takiego urazu spotęgowanego, mogą czuć. Tak faktycznie jest. Osoby takie mogą się czuć bezwzględnie skrzywdzone. Najbardziej jak tylko można. „Nie było nikogo, gdy upadłem ponieważ matka mnie opuściła, a ojciec, gdy podszedł, to nakrzyczał na mnie czemu ryczę!” Osoba taka rozwija się w stanie, w którym ma poczucie, że stało się jej coś strasznego (i faktycznie tak było) i nie było nikogo, kto by uznał jej ból (i faktycznie nie było). Nie rozumie czemu ktoś czegoś od niej oczekuje. Ona nie jest w stanie nic dać. Nie jest w stanie pomóc. Możliwa jest jednak jeszcze inna opcja rozwoju po „urazie pierwotnym”. Poturbowana osoba znajduje kogoś, kto chce jej bardzo pomóc, ponieważ nie może znieść widoku jej cierpienia. Znieść widoku bólu czy „rozlanej krwi”. Ktoś, kto koniecznie i szybko chce pomóc i powiedzieć: „już nie boli, prawda?! Powiedz, że nie boli!”. Ktoś po urazie spotyka kogoś, kto szybko próbuje się bardzo dobrze zająć tym kimś urażonym. Ten ktoś pomaga, ponieważ nie jest w stanie znieść cierpienia, które doznaje w kimś. Osoba taka doskonale rozumie, o co chodzi temu, który cierpi. Identyfikuje się z jej cierpieniem. Wówczas osoba, która doznała urazu, aby przetrwać, zaczyna zaprzeczać. Albowiem ma poczucie, że sama cierpi, ale też jest obok niej osoba, która jej pomaga, ponieważ sama cierpi. Ból jest nie do zniesienia, dlatego mu zaprzecza. Stopniowo rozwija się w stanie gdzie pozornie nie ma ograniczeń. Wybiera jakiś rodzaj ścieżki życia, która jest idealna i ponad tym, co dotyczy cierpienia jej i innych, ponieważ nie chce czuć bólu. Osoba taka powoli przestaje rozumieć o co chodzi innym. Jest ponad tymi zwykłymi trudnościami. Mit o Narcyzie Musimy pamiętać, że mit o Narcyzie nie jest historią jednej osoby, jednej postaci, jednej strony. Podczas braku możliwości dyskusji w pewnych kwestiach społecznych i politycznych w Polsce, Piotr Najsztub napisał: „Coś się stało z echem… Nie ma go”. Odnosił się on do sytuacji politycznej, zaznaczając, że są dwie strony (rząd i opozycja), lecz nie ma między nimi kontaktu. Jedna krzyczy, wrzeszczy, jest wściekła, pogrążona, przestraszona, a druga pozostaje na to nie poruszona. Jest głucha. Najsztub zauważa, że aby było echo, konieczne jest odbicie się dźwięku. Lecz w jego odczuciu mamy czasem sytuację, gdy dźwięk jest pochłaniany w pełni. Pochłania go miękki materiał. Nic się nie może odbić, a więc nie może być echa. Coś pozostaje bez echa. A to według potocznej definicji oznacza pozostanie nieporuszonym, niezauważonym. Zostawić coś bez echa, to znaczy, że czegoś nie komentujemy, nie reagujemy na coś. Nie robi to na nas wrażenia. Jeśli jednak coś się wydarzy, pewna ciągłość zostanie naruszona, a struktura zmieniona. Będzie przynajmniej echo tych wydarzeń. Podobnie jak z nimfą Echo w micie o Narcyzie. Echo zakochuje się w Narcyzie, który jedynie przygląda się sobie w tafli jeziora. Nie widzi on nikogo poza sobą i w ten sposób jest on wadliwy. Brakuje mu pragnienia i prostej chęci zwrócenia się do kogoś. Nie czuje on głodu kogoś. Jednocześnie Echo jest wadliwa sama w sobie. Nie jest w stanie wydać z siebie żadnego dźwięku. Może jedynie powtarzać. A więc, aby ożyć, aby zaistnieć, Echo potrzebuje „kogoś”. Pojawia się Narcyz, który „emanuje”. Ale emanuje tylko sobą. Echo może jedynie być „z kimś”. Czy raczej w czyimś odbiciu. Wydawałoby się, że powstała „idealna para”. Lecz Narcyz pomimo tego, że emanuje i wprawia Echo w życie, gdy ta powtarza jego słowa (Jestem piękny. Jestem piękny…), nie jest sam w stanie utrzymać tego związku. Być może dlatego, że widzi i doświadcza kogoś tak uszkodzonego, jak Echo, która nie może czuć, że ma cokolwiek w sobie. To, czego doświadcza Narcyz w spotkaniu z Echo, jest jednak dla niego nie do zniesienia. Zwraca się więc ku sobie. Ucieka od Echa i pozostaje „bez echa” – nieporuszony. Echo pozostaje bez Narcyza. Bez kogoś, kto mógłby ją cały czas wprawiać w życie. Mit o Narcyzie i Echo jest niezwykle obrazowy z rozmaitych względów. Mamy tu niespełnioną miłość, poczucie bezradności, triumf poczucia piękna siebie i porażkę swojej ułomności. Obie strony, Echo i Narcyz, nie są w stanie być same, aby przetrwać, ale też nie mogą być z kimś. Jednak Narcyz nie jest w potrafi zauważyć w Echu kogoś, kto potrzebuje go przez cały czas. Nie jest w stanie rezonować z kimś, kto potrzebuje kogoś innego w stałej relacji. To jest bowiem kwintesencją opcji narcystycznej. Wynika ona z czyjejś trudności uznania, że kogoś potrzebuje. Oraz z czyjejś trudności powiedzenia samemu z siebie, że się kogoś potrzebuje. Aby się uczyć, aby się „nakarmić”, aby się znaleźć, aby przeżyć, aby się leczyć, trzeba uznać obecność „braku”. Osoby narcystyczne często nie wiedzą czemu przychodzą się leczyć. Ktoś je skierował i ktoś powinien wiedzieć, jak je leczyć. Ktoś był na tyle bezradny, że je odesłał do leczenia u psychoterapeuty i ktoś powinien być na tyle narcystyczny, żeby wiedzieć jak sobie radzić z bezradnością. O dylemacie tym była już mowa w artykule dotyczącym osobowości z pogranicza , gdzie trudności narcystyczne zaznaczają się w cechach osobowości. Tutaj jednak wszystko sprowadza się do jakości relacji, a raczej „arelacyjności”. Czy te modele coś łączy? W ostatnich latach próbuje się tworzyć rozbudowane modele łączące w sobie różne koncepcje teoretyczne, np. model bio-psycho-społeczno-ewolucyjny. Zgodnie z tą teorią osobowość narcystyczna jest biernie ukierunkowana na „ja”. Ludzie z taką osobowością szukają gratyfikacji przede wszystkim w sobie samych. Ich drogi rozwojowe mogą być różne. Jedna, opisana przez podejście interpersonalne, jest stosunkowa prosta. Opiekunowie zawyżają poczucie własnej wartości przyszłej osoby narcystycznej przez poświęcanie jej nadmiernej uwagi i wyrażanie nadmiernych pochwał, wobec czego nie rozwija ona ani nie ma motywacji i umiejętności koniecznych do uzyskania takich „nagród” w normalnych warunkach. Druga, może stanowić kompensację wczesnych deprywacji, jak opisują to Kernberg czy Kohut. Zatem cechy narcystyczne mogą się rozwinąć zarówno wtedy, gdy dziecko jest nadmiernie chwalone i rozpieszczane, jak i wtedy, gdy jest zaniedbywane; w sytuacji gdy opiekunowie oczekują od dziecka zbyt dużo lub zbyt mało. Kryteria diagnostyczne osobowości narcystycznej Tak jak w przypadku wszystkich innych zaburzeń osobowości, również tutaj należy uwzględniać różne sfery życia, fazę rozwojową jednostki, stopień cierpienia danej osoby i jej otoczenia. Czym są zaburzenia osobowości i kiedy można o nich mówić, przeczytają Państwo w artykułach „Zaburzenia osobowości” oraz „Osobowość borderline”. Kryteria ICD-10 Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (International Classification of Diseases 10th Revision – ICD-10) nie precyzuje kryteriów rozpoznawania osobowości narcystycznej i zalicza ją do tzw. innych określonych zaburzeń osobowości ( razem z osobowością niedojrzałą i bierno-agresywną. Warunkiem rozpoznania jest spełnienie ogólnych kryteriów zaburzenia osobowości. Przyjrzenie się tym, ogólnym kryteriom może pomóc w odpowiedzi na pytanie, kiedy – zdaniem współczesnych ekspertów – przekroczona zostaje linia oddzielająca narcyzm zdrowy od patologicznego. Są to mianowicie: utrwalone wzorce przeżywania i zachowania osoby, które jako całość wyraźnie odbiegają od zakresu kulturowo oczekiwanego i akceptowanego czyli od tzw. „normy”; dewiacja taka musi się przejawiać w przynajmniej dwóch obszarach i dotyczyć: procesów poznawczych (czyli sposobów spostrzegania i interpretowania ludzi, rzeczy i wydarzeń; uczuciowości, panowania nad impulsami i nagradzania potrzeb) i/lub sposobu odnoszenia się do innych i postępowania w sytuacjach międzyludzkich, dewiacja taka przejawia się w całym zachowaniu osoby, które jest nieelastyczne i nieprzystosowawcze – nie ogranicza się tylko do jednego wyzwalającego bodźca lub sytuacji, dana osoba doznaje indywidualnego cierpienia i/lub wywiera niepożądany wpływ na otoczenie społeczne, problematyczne cechy są stabilne i cechuje je długi czas trwania; rozpoczynają się zwykle w okresie późnego dzieciństwa lub wieku młodzieńczym i trwają w wieku dojrzałym. Kryteria DSM-IV Natomiast amerykański system klasyfikacji psychiatrycznej (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-IV) definiuje osobowość narcystyczną jako utrwalony wzorzec poczucia własnej wielkości (widoczny w fantazjach bądź w zachowaniu), potrzeby podziwu ze strony innych i braku empatii, który pojawia się we wczesnej dorosłości i ujawnia się w różnych kontekstach, na co wskazuje co najmniej pięć z poniższych kryteriów: Jednostka ma wyolbrzymione poczucie własnej wartości (wyolbrzymia swoje osiągnięcia i talenty, oczekuje uznania własnej wyższości, niewspółmiernie do rzeczywistych dokonań). Pochłaniają ją fantazje o nieograniczonym własnym powodzeniu, mocy, wybitnych zdolnościach, urodzie czy miłości idealnej. Przekonana jest o własnej wyjątkowości i unikatowości, którą mogą zrozumieć lub z którą mogą obcować tylko inni wyjątkowi bądź zajmujący wysoką pozycję ludzie lub instytucje. Wymaga przesadnego podziwu. Ma poczucie posiadania specjalnych uprawnień, tzn. bezpodstawnie oczekuje szczególnie przychylnego traktowania lub automatycznego podporządkowania się innych jej oczekiwaniom. Nastawiona jest eksploratorsko wobec innych ludzi, tzn. wykorzystuje ich do osiągnięcia własnych celów. Brak jej empatii, niechętnie rozpoznanie cudzie uczucia i potrzeby oraz nie jest skłonna z nimi się identyfikować. Często zazdrości innym lub uważa, że inni jej zazdroszczą. Swą postawą i zachowaniem okazuje arogancję i wyniosłość. Narzędzia diagnostyczne Pomocny w ustaleniu rozpoznania zaburzeń osobowości jest ustrukturyzowany wywiad SCID-II, oparty na kryteriach DSM-IV. Oto przykładowe pytania z obszaru osobowości narcystycznej: Czy uważa Pan/Pani, że zasługuje na szczególne traktowanie? Czy uważa Pan/Pani, że jest naprawdę niewiele osób zasługujących na uwagę czy poświęcenie im czasu? Czy uważa Pan/Pani za ważne spędzanie czasu z ludźmi wyjątkowymi albo wpływowymi? Czym cechują się osoby narcystyczne – współczesne rozumienie Opisywany zbiór cech, postaw, zachowań wielkościowych odnosi się do tych osób narcystycznych, które dość jawnie okazują to, co pozwala podejrzewać u nich narcyzm. Lecz Cooper i Michaels w 1988 roku zauważyli, że brakuje tu odniesienia do tych osobowości narcystycznych, które ze względu na swoją wielką drażliwość, wrażliwość na „poślizg”, żyją raczej poza światłami jupiterów i unikają ich niczym wampiry słońca. Całe to rozróżnienie jest opisane w literaturze w konflikcie teoretyczno-klinicznym między Ottonem Kernbergiem a Heinzem Kohutem. Zarówno Kernberg, jak i Kohut opisali swoje stanowiska w latach 70. dwudziestego wieku i ich ogląd opcji narcystycznej pozostaje aktualny. Kernberg odnosił się do kogoś narcystycznego jako zawistnego, zachłannego i potrzebującego poparcia innych. Kohut opisał narcystyczną osobowość jako bardzo kruchą i podatną na rozpad. Glenn Gabbard odniósł się do tego podziału, rozróżniając narcyzm niewrażliwy od przeczulonego. Herbert Rosenfeld z kolei pisał o narcyzmie grubo- i cienkoskórnym. Aby odnieść się do współczesnego rozumienia narcystycznej osobowości można powiedzieć, że osoby narcystyczne to takie, które niemalże nie mają relacji z nikim innymi poza sobą lub żyją z innymi osobami, które sobie nie wyobrażają być bez nich. Warto się zastanowić co to znaczy. Osoby, które niemalże nie mają relacji z nikim innym poza sobą Są to osoby narcystyczne, które inni jako takie postrzegają. Nie wchodzą one w relacje z innymi i oscylują w kierunku osobowości antyspołecznej. Mają bardzo duże trudności z uznaniem czyjejś emocjonalnej strony. Chodzi o ich trudność bycia wśród innych, którzy coś czują. Są one nazywane gruboskórnymi, niewrażliwymi, bezwzględnymi, chłodnymi. Osoby takie nie mają świadomości jak inni wobec nich reagują. Nie czują tego, co „robią” innym. Bywają aroganckie i agresywne, pochłonięte sobą. Potrzebują być w centrum zainteresowania, posiadania czegoś, co daje im poczucie dominacji, wpływu i kontroli nad innymi. Mają „nadajnik”, lecz brakuje im „słuchawki”. Wydają się niepodatne na zranienie swoich uczuć przez innych. Warto zaznaczyć, że owo poczucie i aktywne realizowanie wpływu na innych nie jest – jakbyśmy to określili – „zdrowe”. Osoby znaczące i wpływowe, ale zarazem zdrowe, mają cechy, w których czujemy ich wpływ czy też siebie pod ich wpływem, lecz nie jest on odczuwalny jako swoista nieprzyjemna dominacja. Możemy być pod wpływem kogoś, kto jest szefem, przełożonym, artystą, lekarzem, lecz czujemy, że to, czym emanuje ta osoba, jest czymś po prostu zwyczajnie dobrym. Ktoś jest po prostu dobry w tym co robi, w tym co daje mu znaczącą pozycję. Zyskał ten autorytet i pozycje szczerymi sposobami i dążeniami oraz w celu ustanowienia czegoś kreatywnego, zdrowego i dobrego. Osoba taka może też spokojnie odejść, rozstać się, ponieważ wie, że sprawy leżą w dobrych rękach. Ktoś taki, można powiedzieć, ma prawo być narcystyczny, zdrowo narcystyczny. W innym przypadku, ktoś patologicznie narcystyczny zyskał coś (na przykład swoją pozycję) poprzez dominację i pragnie to coś bezwzględnie, za wszelką cenę utrzymać. Ktoś taki nie ma swoich następców i nie może spokojnie odejść i się rozstać. Osoby żyjące z innymi osobami, które sobie nie wyobrażają być bez nich Są to osoby narcystyczne, których inne osoby nie postrzegają wprost jako narcystyczne. Widziane one są raczej jako pomocne, uczynne, zależne i lękowe. Są one zawsze w związkach z innymi osobami lub pracują, czy spędzają swoje życie w instytucji, bez której nie wyobrażają sobie życia. Często żyją komplementarnie z innymi osobami, które z rozmaitych względów można uznać za wielkościowe (patrz wcześniej). Ten rodzaj osobowości narcystycznej jest zbliżony do osobowości unikającej . Ktoś taki jest bardzo przeczulony i pozostaje niezwykle wrażliwy na reakcje innych. Jest pohamowany, wstydliwy. Swoją uwagę kieruje na innych, a sam unika bycia w centrum zainteresowania. Uważnie słucha innych w poszukiwaniu dowodów krytyki i bardzo łatwo czuje się raniony uczuciowo, zawstydza się i czuje się obrażony. Osoby takie spędzają życie na pomaganiu innym, czując się ich wybawcami, darczyńcami, „karmicielami”. Muszą się bardzo troszczyć o innych, ponieważ boją się, że inni sobie sami nie poradzą. Osoby takie mają cały czas włączone „słuchawki” i nie mają poczucia czy możliwości korzystania z własnego głosu czy nawet dostępu do „nadajnika”. Boją się, że jeśli „ruszyliby coś” w relacji, w której tkwią tak bezwzględnie, wszystko by się zawaliło. Pozostają więc w swoistym przylgnięciu, przyklejeniu i przywarciu. Wewnątrz jednak czują się pokrzywdzeni i zdominowani. Czują się terroryzowani. To właśnie poczucie bycia „pod trudnym wpływem kogoś, z kim muszą być” uniemożliwia im bycie w zdrowej zależności. Zdrowa zależność jest warunkiem zwyczajnej skromności i wówczas, również zdrowego narcyzmu. Ktoś taki działa zza kulis, pomaga temu, który jest na scenie i bardzo dobrze się z tym czuje. Nie narzeka na swoje miejsce. I wie, że ten z kim jest, osoba która gra pierwsze skrzypce, docenia to, że on jest. W ten sposób realizuje się kreatywnie w zdrowym poczuciu swojej wartości, bardzo dużej wartości dla tego przedsięwzięcia, firmy, rodziny, czy grupy społecznej, w której funkcjonuje. Wie, że kiedy odejdzie, pozostanie ktoś, kto z zadowoleniem przejmie tę pozycje, która pozostanie jednak znacząca. Natomiast osoba narcystyczna wrażliwa patologicznie, będzie mieć cały czas poczucie, że jest pokrzywdzona i że nie może odejść, ponieważ nikt inny tej „szarej roboty” nie wykona. Osoby te nie mogą odejść ponieważ czują się „tak ważne”. Nie widzą możliwości przekazania komuś takiego strasznego doświadczenia, jakie mają w życiu. Kiedy przyjrzymy się tym dwóm rodzajom osób, zobaczymy pewną prawidłowość. Są to niemalże idealnie dobrane pary. Często jeden rodzaj osoby narcystycznej przyciąga ten drugi. Wówczas niczym Narcyz z Echo, ktoś niewrażliwy łączy się z kimś przewrażliwionym. Ktoś cienkoskórny łączy się z kimś gruboskórnym. A w zdrowych parach, ktoś zdrowy narcystycznie, świadomy znaczenia swojej pozycji dla kogoś, łączy się z kimś innym zdrowym narcystycznie, świadomym swojej pozycji dla kogoś świadomego jego. Leczenie Podstawowym sposobem leczenia tych osób jest psychoterapia psychodynamiczna (psychoanalityczna). W niektórych stanach i sytuacjach wskazana bywa też farmakoterapia, która w tej grupie pacjentów ma zazwyczaj charakter doraźny i objawowy, tzn. ma oddziaływać na poszczególne objawy dekompensacji stanu psychicznego, np. lęk, depresję, gwałtowne zmiany nastoju. Oto przykłady, które pozwolą zrozumieć charakterystykę kontaktu psychoterapeutycznego z osobami cierpiącymi na osobowość narcystyczną. Ważną sprawą związaną z leczeniem jest podatność na depresyjność, która wynika z myślenia o sobie i świadomości siebie. Przykład 1 Pani Adela lat 32 ma wyższe wykształcenie, zawsze była „człowiekiem sukcesu”. Na pierwszy rzut oka jest osobą zadbaną, schludnie ubraną, robiącą dobre wrażenie. Lecz szybko, gdy zaczyna się konsultacja i psychoterapeuta po przedstawieniu się i po chwili ciszy, mówi: – „Słucham Panią...” Adela zaczyna wyraźnie czuć się nieswojo. Mówi: – „A co by Pan chciał usłyszeć?” – pyta. Konsultujący dostrzega w tym lęk, ale też atak, pewną wrogość… – „No właśnie... co za absurdalny pomysł, żeby tutaj przychodzić. Mój lekarz i poprzedni terapeuta myśleli, że to dobry pomysł, żebym się tu zgłosiła. Co za straszne miejsce...” – kontynuuje pacjentka. Konsultujący Terapeuta zastanawia się, jak może komuś takiemu pomóc. Zaczyna czuć się dość „zdołowany”, aczkolwiek miejsce, w jakim pracuje i właściwie wybór zawodu w tej chwili nie jawią mu się również zbyt fortunnie. Zaczyna czuć się depresyjnie… – „A Pani...ma Pani jakieś swoje powody dla zgłoszenia się tutaj? Powiedziała Pani, że ktoś myślał wymyślił, żeby się Pani tu zgłosiła.” – „Ja... nie wiem. Podobno sobie nie radzę w relacjach. W pracy i w życiu.” – „Podobno... a więc sama nie ma Pani takiego poczucia?” Po chwili ciszy, Pani Adela wstaje: – „Wie Pan co, szkoda mojego czasu. Nie wiem po co to…” – „Zastanawiam się czy Pani trudność w relacjach z innymi nie przejawia się jednak teraz w naszym spotkaniu.” – „Czy ja wiem? Ale czego Pan właściwie chce?” – „Rozumiem, że to jednak Pani się tutaj zgłosiła, tylko jakby miała Pani trudność już w samym poproszeniu o pomoc.” Tutaj następuje milczenie przez około minutę. – „Wie Pan co? Ja już sobie pójdę.” Komentarz Narcystyczne osoby niewrażliwe predysponują inne osoby do odczuwania wobec nich depresyjności. Są one wówczas depresyjne i bezradne wobec nich, wobec ich postaw bezwzględnej dominacji. Leczenie jest niezwykle trudne i może być wręcz niemożliwe. Jest ono bardzo trudne ponieważ Osoby narcystyczne dominujące, gruboskórne, nie są w stanie „poddać się” leczeniu, przy jednoczesnym zachowaniu kontaktu z samym sobą. Ich świat jest „zero-jedynkowy” i mają oni poczucie, że albo będą dominować, albo zostaną zdominowanie. Przykład 2 Pani Bogusława ma 40 lat i za sobą liczne nieudane związki, nieudane próby utrzymania pracy, historię urazów w postaci utraconych szans i perspektyw. Przeszła kilka hospitalizacji z powodu przebytych epizodów depresyjnych, w trakcie których była wycofana, zapadnięta w sobie i izolowała się od rozmowie jest inna od pani Adeli. Czuje, że dobrze trafiła. Ma poczucie krzywdy w życiu i jest przekonana, że chce tylko dobrze. Unika ludzi, a pomoc – w jej odczuciu – należy sie? jej po tym jak bardzo cierpiała. Chce być leczona. Na początku konsultacji mówi: – „Wie pan, to miejsce jest moją ostatnią deską ratunku. Już nikt mi nie chce pomóc, a właściwie to nie wiem dlaczego. Nie próbowałam sobie nic zrobić, nie próbowałam się zabić. Myśli samobójcze mam często, lecz nie czuję, że mogłabym sobie coś zrobić. Po prostu czuje się beznadziejnie. Liczę na pomoc. Liczę, że tym razem będzie inaczej. Prawda, że pan może mi pomóc?” Konsultujący czuje nieprzyjemną presję udzielenia pomocy komuś tak bardzo pokrzywdzonemu i depresyjnemu. Presja ta jest pomieszana na przemian z poczuciem, że jest on faktycznie lepszy od tych kolegów terapeutów, którzy przez ostatnie lata nie byli w stanie pomóc pani Bogusławie. Komentarz Osoby przeczulone mają skłonność do popadania w stany depresyjne. Zazwyczaj bywają leczone z powodu zaburzeń depresyjnych i wówczas osobowość narcystyczna współistnieje z okresami obniżonego nastroju, epizodami depresyjnymi. To charakterystyczne, że terapeuci zajmujący się leczeniem pacjentów depresyjnych muszą brać pod uwagę beznadzieję i bezsilność, jakie przeżywają ich potencjalni pacjenci. Podsumowanie Wracając na koniec do myśli Winnicotta. Pisze on o tym, co mogłoby być inaczej, albo co zazwyczaj jest inaczej, gdy sprawy idą ku lepszemu. „Jeśli wszystko przebiegało dobrze, (dzieci) nigdy nie powiedzą dobrze, nigdy nie powiedzą »dziękuję«, ponieważ nie wiedzą, że wszystko było w porządku. W rodzinie istnieje wielki obszar nieuznanego zadłużenia, którego nie należy uznawać za dług. Nic się nikomu nie należy, ale ten, kto doszedł do stabilnej dorosłości, nie mógłby tego osiągnąć, gdyby ktoś inny nie przeprowadził go przez początkowe etapy”. „Kwestia trzymania i obchodzenia się z niemowlęciem otwiera cały problem niezawodności człowieka. Tego, o czym mówiłem, nie mógłby zrobić komputer – musi to być ludzka niezawodność (czyli tak naprawdę równocześnie zawodność). W procesie rozwoju adaptacji początkowo wielkie dostosowanie matki do niemowlęcia stopniowo się zmniejsza. Z tego powodu niemowlę zaczyna czuć frustrację i gniew oraz odczuwa potrzebę identyfikacji z matką. Pamiętam trzymiesięczne niemowlę, które zanim wzięło pierś podczas karmienia, najpierw wkładało swoją rączkę do ust matce, by ją nakarmić. Potrafiło wyobrazić sobie, jak czuje się matka”. Ta ostatnia rzecz wydaje się najistotniejsza – aby w trakcie leczenia pacjent zyskał możliwość wyobrażenia sobie, jak ktoś poza nim się czuje, będąc z nim. Osobowość narcystyczna a inne zaburzenia osobowości Jak już wspomniano, cechy osobowości narcystycznej mogą prezentować się bardzo różnorodnie. Stosunkowo rzadko się zdarza, że u danej osoby możemy stwierdzić „czyste” cechy narcystyczne, w takiej postaci ,jak opisane w kryteriach DSM-IV. Najczęściej mamy do czynienia z obrazem mieszanym. Jednocześnie warto zauważyć, że wszystkie struktury osobowości mają funkcję narcystyczną, wszystkie służą podtrzymywaniu samooceny. W trakcie diagnozy osobowości narcystycznej należy zatem uwzględnić różnicowanie z innymi typami zaburzeń osobowości. Niejednokrotnie zaburzenia te ze sobą współwystępują. To, co najbardziej charakterystyczne dla osób łączących cechy osobowości narcystycznej i antyspołecznej, to: pewność siebie, brak skrupułów, amoralność, nielojalność, arogancja, wykorzystywanie i pogarda dla innych, mściwość i manipulacje oraz skłonność do oszustwa. Ludzie o takich cechach osobowości często mogą odnosić sukcesy zawodowe i utrzymywać się w granicach wyznaczanych przez prawo. Niektórzy z nich trafiają do domów poprawczych czy więzień. Jeszcze inni są drobnymi krętaczami i kombinatorami. Wszyscy zaś są skoncentrowani na własnych sprawach i są obojętni na prawdę. Satysfakcję czerpią z sytuacji, w której uda im się zdobyć zaufanie jakieś osoby, a potem ją oszukać. Osoby takie praktycznie nigdy nie szukają pomocy z własnej inicjatywy. Czasami trafiają do programów terapeutycznych czy resocjalizacyjnych w różnych instytucjach, w których przebywają. Bywa, że osoby takie popadają w różne nałogi i z tego powodu trafią do ośrodków zajmujących się leczeniem odwykowym. Osoba narcystyczna z cechami histrionicznymi jest zazwyczaj uwodzicielska, czarująca, prowokująca seksualnie; często jest atrakcyjna fizycznie i elokwentna. Jest skupiona na swoim wyglądzie, stroju, „cielesności”. Łatwo nawiązuje kontakty z płcią przeciwną i zaspokaja swoje potrzeby seksualne, ale nie jest zainteresowana prawdziwą bliskością czy relacją. Od partnera domaga się adoracji i potwierdzenia swojej atrakcyjności. Może mieć liczne romanse, nawet z kilkoma osobami jednocześnie. Jeśli jednak trafia do psychoterapeuty, to częściej z inicjatywy otoczenia niż swojej własnej. Zdarza się jednak, że w pewnym momencie życia doświadcza wewnętrznej pustki lub popada w depresję, wtedy może sama szukać pomocy specjalistów. Terapia zazwyczaj bywa niezmiernie trudna, bo rzadko kiedy osoba taka jest zainteresowana poznaniem siebie, refleksyjnością – zmianą siebie. Najczęściej oczekuje od terapeuty po prostu przywrócenia dobrego samopoczucia i odbudowania swojej samooceny. Inne połączenie, cech osobowości narcystycznej i unikającej, zostało już wcześniej opisane. Cechy przejawiane przez takie osoby, to przede wszystkim: ogromnie duża wrażliwość na reakcje otoczenia, zwłaszcza na wszelkiego rodzaju krytykę. Za najmniejszą nawet oznakę dezaprobaty osoby takie łatwo się obrażają i często bardzo długo – „do końca życia” – pamiętają doznaną „krzywdę”. Typowe dla nich jest „chowanie się” za plecami innych i wycofywanie się z realnego życia do świata swoich fantazji, gdzie można snuć iluzje o swojej wyjątkowości i wielkości. Wymienione współwystępujące z zaburzeniami narcystycznymi inne zaburzenia osobowości, to również najczęstsze typy zaburzeń, z którymi należy różnicować osobowość narcystyczną. Ze względu na dążenie do perfekcji zaburzenia narcystyczne powinno się również różnicować z osobowością obsesyjno-kompulsyjną. Istnieją też pewne cechy podobne i wymagające różnicowania z osobowością paranoidalną, tj. arogancja i pogarda wobec otoczenia oraz roszczeniowość i wielkościowość. Czasami osoby nienarcystyczne przejawiają reakcje narcystyczne, czyli zachowują się arogancko i poniżająco wobec innych lub nadmiernie idealizują. Może się tak zdarzyć w warunkach, w których zagrożona jest tożsamość danej osoby, a jej pewność siebie zostaje mocno ograniczona. Jest to wówczas tzw. narcystyczny mechanizm obronny, który jest wyzwolony czynnikami sytuacyjnymi i nie stanowi utrwalonego wzorca przeżywania i postępowania. Osobowość narcystyczna a inne diagnozy psychiatryczne Zgodnie z klasyfikacją DSM-IV zaburzenia osobowości kodowane są na osi II (zob. Osobowość borderline). Mogą jednak współwystępować z zaburzeniami z osi I. Najczęściej są to zaburzenia nastroju: depresja i zaburzenia afektywne dwubiegunowe. W stanach maniakalnych bardzo wyraźne są cechy patologicznego narcyzmu tj. omnipotencja i wielkościowość. Natomiast depresja pojawia się w sytuacji, kiedy załamuje się przekonanie, że perfekcja i omnipotencja są osiągalne. Osoba narcystyczna nie jest w stanie uznać swoich niedoskonałości za „wybaczalne i ludzkie”. Zamiast tego czuje się całkowicie niedoskonała i bezwartościowa. Pojawia się przygnębienie i rozpacz, które mogą prowadzić do myśli i prób samobójczych. Możliwe jest również współwystępowanie omawianych cech z zaburzeniami psychotycznymi. Gdy osobie narcystycznej nie udaje się realizować swoich wielkościowych planów i napotyka na liczne przeszkody, może ona obarczyć odpowiedzialnością za swoje niepowodzenia siły od niej niezależne, co u niektórych osób prowadzi do wystąpienia urojeń prześladowczych i zaburzeń paranoicznych. Innym często współistniejącym problemem są uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Alkohol czy narkotyki pomagają osobie narcystycznej oderwać się od rzeczywistości, jeśli ta dostarcza bolesnych rozczarowań. Substancje te, chociaż na chwilę, pozwalają odbudować poczucie mocy i odzyskać pewność siebie. Interesujące są również obserwacje, mówiące o tym, że narcystyczny styl osobowości zwiększa podatność na rozwój zespołu stresu pourazowego (posttraumatic stress disorder – PTSD). Uważa się, że traumatyczne wydarzenia podważają poczucie wielkości i omnipotencji jednostki, które to cechy często mają chronić kruchy obraz „ja”. Dramatyczne wydarzenia szczególnie mocno konfrontują taką osobę z tym, że nie jest wyjątkowa, że – tak jak inni ludzi ludzie – jest krucha i śmiertelna. Według niektórych badaczy osoby narcystyczne stosunkowo rzadziej niż stwierdza się to w populacji ogólnej cierpią na zaburzenia lękowe. Prawdopodobnie wiąże się to z nadmierną pewnością siebie i wiarą we własne siły. Jednocześnie osoby te, a przynajmniej niektóre z nich, cierpią z powodu głęboko ukrywanego poczucia niższości i wstydu – często będącego poza świadomością danej jednostki. Może to sprzyjać wystąpieniu natręctw, które są wyrazem dążenia do perfekcji oraz obawy, że otoczenie może spostrzec jakąś niedoskonałość i wystawić negatywną ocenę. Osoby ze współistniejącymi cechami osobowości unikającej mogą także cierpieć na fobię społeczną. Osobowość narcystyczna a kultura Pisząc o osobowości narcystycznej, tak charakterystycznej dla epoki w której żyjemy, trudno powstrzymać się od krótkiego komentarza o nieco odmiennym charakterze. Popularny jest pogląd, że w czasach Freuda zaburzenia narcystyczne występowały rzadziej niż dzisiaj. Nie dysponujemy jednak żadnymi danymi epidemiologicznymi, które by to potwierdzały. Znamy jedynie opisy różnych przypadków. Wiemy też, że już starożytni obserwowali „Narcyzów”. Czy było ich mniej niż dzisiaj? A może dziś potrafimy tylko bardziej precyzyjnie opisać takie osoby i je zakwalifikować jako cierpiące na takie zaburzenia? Może jednak dawniej cechami tymi „dotknięci” byli tylko królowie i możnowładcy? Nie wiemy jak było... Z pewnością jednak wiele cech współczesnego świata sprzyja występowaniu narcystycznych cech osobowości: globalizacja, szybkie tempo życia, wszechobecna koncentracja na tym, co zewnętrzne, promowanie cech świadczących o sukcesie i koncentracja na nich oraz rozmycie norm ugruntowanych dawniej przez kulturę i tradycję religijną. Tak zwane pierwsze wrażenie jest dziś dużo ważniejsze niż cechy świadczące o „wnętrzu” danej osoby. Ważniejsze jest zatem to, co prezentuje się światu na zewnątrz – co można pokazać innym, a co należy przed nimi ukryć, aby „dobrze wypaść”. W powierzchownych, krótkotrwałych czy też wirtualnych kontaktach z innymi ludźmi dużo mniej liczy się to, jakim jest się człowiekiem. Szczerość, życzliwość, wielkoduszność czy empatia bardziej były cenione w mniejszych i stabilnych społecznościach, kiedy ludzie budowali swoje opinie o innych nie tylko na podstawie przelotnego wrażenia, ale przede wszystkim w oparciu o długotrwałą znajomość, żyjąc ze sobą razem dziesiątki lat w jednej wsi czy miasteczku. Przewrotnie można by uznać, że narcystyczne cechy osobowości są wyrazem adaptacji do środowiska w jakim żyje współczesny człowiek i przyjąć je z normę. Co jednak zrobić z wewnętrzną pustką czy cierpieniem takich osób jak pani Adeli czy pani Bogusława? Piśmiennictwo: 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th Edition. American Psychiatric Association, Washington 1994. 2. Broucek Shame and its relationship to early narcissistic developments. Int. J. Psychoanal., 1982; 63: 369–378. 3. Cooper Further developments in the clinical diagnosis of narcissistic personality disorder, in Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications. Edited by Ronningstam EF. American Psychiatric Press, Washington 1998: pp 53–74. 4. Cooper Michels R.: Book review of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition, Revised (DSM-III-R by the American Psychiatric Association). Am. J. Psychiatry, 1988; 145: 1300–1301. 5. Drwięga M.: Funkcja ojca i kompleks Edypa w psychoanalizie J. Lacana, 2005; [w druku]. 6. First Gibbon M., Spitzer i wsp.: Ustrukturalizowany wywiad kliniczny do badania zaburzeń osobowości z osi II DSM-IV. Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa 2010. 7. Freud S.: The Standard Edition of the Complete Works of Sigmund Freud. Translated and Edited by Strachey J. Hogarth Press, London 1963. 8. Gabbard Further contributions to the understanding of stage fright: narcissistic issues. J. Am. Psychoanal. Assoc., 1983; 31: 423–441. 9. Gabbard Psychiatria psychodynamiczna w praktyce klinicznej. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2009. 10. Gabbard Two subtypes of narcissistic personality disorder. Bull. Menninger Clin., 1989; 53: 527–532. 11. Gabbard Transference and countertransference in the treatment of narcissistic patients, in Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications. Edited by Ronningstam EF. American Psychiatric Press, Washington 1998: pp 125–146. 12. Gabbard Twemlow The role of mother-son incest in the pathogenesis of narcissistic personality disorder. J. Am. Psychoanal. Assoc., 1994; 42: 159–177. 13. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne "Vesalius", IPiN, Kraków–Warszawa 1998. 14. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne "Vesalius", IPiN, Kraków–Warszawa 2000. 15. Kernberg Contrasting viewpoints regarding the nature and psychoanalytic treatment of narcissistic personalities: a preliminary communication. J. Am. Psychoanal. Assoc., 1974; 22: 255–267. 16. Kernberg Further contributions to the treatment of narcissistic personalities. Int. J. Psychoanal., 1974; 55: 215–240. 17. Kernberg Pathological narcissism and narcissistic personality disorder: theoretical background and diagnostic classification, in Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications. Edited by Ronningstam EF. American Psychiatric Press, 1998; Washington pp 29–51. 18. Kernberg Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. Yale University Press, New Haven 1984. 19. Kohut H.: The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders. International Universities Press, New York 1971. 20. Kohut H.: The Restoration of the Self. International Universities Press, New York 1977. 21. Kohut H.: How Does Analysis Cure? Edited by Goldberg A. University of Chicago Press, Chicago 1984. 22. McWilliams N.: Diagnoza psychoanalityczna. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2009. 23. Millon T., Davis R.: Zaburzenia osobowości we współczesnym świecie. Instytut Psychologii Zdrowia PTP, Warszawa 2005. 24. Modell "The holding environment" and the therapeutic action of psychoanalysis. J. Am. Psychoanal. Assoc., 1976; 24: 285–307. 25. Sebek M.: Searching for identity and authority: How to become a psychoanalyst in the posttotalitarian reality. EPF Bull., 1998; 51: 66–73. 26. Winnicott Jak uczą się dzieci? W: Dom jest punktem wyjścia. tłum. Anna Czownicka, wyd. Imago, Gdańsk 2010.